Philippe Lorenzo

Pouvez-vous décrire ce comment s’est formé le centre de coordination de dépistage des cancers en région Hauts-de-France

 

Dr Jean-Luc Dehaene

Le centre régional de coordination de dépistage des cancers (CRCDC) Hauts-de-France est issu de la transformation profondeJL Dehaene d’une organisation qui était basée sur des structures départementales autonomes. Elles respectaient bien évidemment un cahier des charges assez détaillé et assez strict, mais chacune des structures départementales avait sa lecture propre d’un cahier des charges qui laissait quelques marges de manœuvre.

 

Les autorités de tutelle ont considéré que les structures départementales avaient un fonctionnement très différent et elles ont voulu créer des structures régionales. Cela impliquait évidemment leur fusion en région.

Il n’était cependant pas question de les détruire et de recommencer. Au contraire, il était question de profiter de leur acquis, de leurs compétences et particularités et de leur implantation pour que cela contribue à l’émergence de la structure régionale.

 

Les cinq départements sont globalement hétérogènes, notamment en ce qui concerne la population. Le Nord, c’est à peu près 2,6 millions d’habitants, le Pas-de-Calais 1,5 million et les trois départements picards regroupent 2 millions de personnes. Il a fallu maîtriser cette asymétrie dans l’élaboration des statuts, de l’association ce qui n’a pas toujours été simple. Mais, je tenais beaucoup à une répartition égalitaire entre les cinq départements dans la gouvernance du centre régional de coordination. Nous avons donc deux administrateurs par département, quelle que soit la taille du département.

 

Philippe Lorenzo

Comment justement s’est effectuée la fusion ?

 

Dr Jean-Luc Dehaene

Cette fusion s’est déroulée dans des conditions qui n’étaient pas évidente et a été actée au 1er janvier 2019. Il a tout d’abord fallu rédiger des statuts pour une structure régionale qui n’existait pas jusqu’alors. Et il fallait imaginer un fonctionnement harmonieux et efficace. En second point, il a fallu s’atteler aux ressources humaines. Ce fut un travail compliqué puisque les équipes avaient chacune leur vie, leur histoire, leur culture, leur relationnel interne, leur grille de salaires... Chaque structure départementale n’avait pas forcément adhéré à la même convention collective. Pour le centre régional, on s’est rapproché de la convention de la Fehap. Il a donc fallu migrer les contrats de travail des salariés vers des contrats de travail qui étaient harmonisés et qui répondaient aux impératifs de cette convention collective. Malgré la complexité technique, je dois dire que ce travail s’est effectué dans des conditions très correctes. Il y a eu quelques départs mais, globalement, en tant que président, j’ai aujourd’hui la chance de travailler avec des équipes départementales homogènes, compétentes avec des cadres qui ont chacun leur responsabilité, leurs compétences. L’équipe est très investie dans la démarche et s’est immédiatement appropriée le concept régional. Cela signifie avoir en permanence un échange d’informations bidirectionnel entre les niveaux régionaux et départementaux. Cela a mis quelque temps à se mettre en place, mais maintenant tout est réglé.

 

La constitution de notre structure régionale s’est faite sous couvert de l’INCa, de la Direction générale de la santé (DGS) et de l’Assurance maladie qui sont les tuteurs nationaux, et en étroit partenariat avec les tuteurs régionaux, c’est-à-dire l’agence régionale de santé (ARS) et, pour l’Assurance maladie, la direction de coordination de la gestion du risque (DCGDR). Je pense que l’on a su établir un climat de confiance et de crédibilité, ce qui nous a beaucoup facilité les choses. Nous avons un bon dialogue de gestion annuel ; on arrive à se faire comprendre, à fonctionner de façon constructive.

 

 

Nous avions anticipé

la labellisation

en instaurant d’emblée

une procédure qualité

 

 

Philippe Lorenzo

La fusion a-t-elle eu un impact sur les procédures en place, dont la qualité ?

 

Dr Jean-Luc Dehaene

Un aspect important pour le CRCDC est de répondre à des critères stricts de qualité. Bien évidemment, le cahier des charges y contraint mais on peut toujours faire un peu de hors piste, le respecter plus ou moins. Les critères de qualité sont inscrits dans les nouvelles missions des centres de coordination par le biais d’une labellisation rédigée et contrôlée par l’INCa. Je ne suis d’ailleurs pas certain que l’INCa puisse être juge et partie... Mais nous avions anticipé la labellisation en instaurant d’emblée une procédure qualité. On a mis rapidement en place un groupe de validation des procédures de qualité qui fonctionne très bien. Ces procédures permettent aux employés administratifs de travailler de façon coordonnée et homogène. C’est un grand motif de satisfaction et j’estime que l’on a bien réussi de ce côté-là.

 

 

Philippe LorenzoCRCDC HdF

Avez-vous réussi à poursuivre les dépistages des cancers à partir du printemps 2020 ?

 

Dr Jean-Luc Dehaene

Durant la pandémie, et sans instruction précise de la tutelle, j’ai pris la décision d’interrompre l’activité dès la mi-mars a fermé le centre de dépistage par mesure de sécurité et sanitaire. Le CRCDC a rouvert partiellement à partir du 3 mai, sous couvert d’un comité de pilotage animé par l’ARS et l’Assurance maladie auquel nous participions avec les autres acteurs : les URPS des médecins et autres professionnels de santé, les syndicats, les conseils de l’ordre etc.

La remontée en puissance a été assez rapide et nous avons retrouvé un fonctionnement proche de la normale dans la deuxième quinzaine de mai même si cela s’est fait un peu différemment selon les départements.

 

Philippe Lorenzo

Concernant le dépistage, qu’elle est la réalité des Hauts-de-France ? La participation au dépistage est-elle massive ? Des disparités départementales existent-elles ?

 

Dr Jean-Luc Dehaene

Il y a toujours eu des disparités départementales avant la fusion régionale et elles persistent plus ou moins. Mais, globalement, les pourcentages de participation sont à peu près équivalent à ceux nationaux. Je trouve que c’est un motif de satisfaction et à mettre à l’actif des autorités de tutelle régionales et du CRCDC car on sait que les indicateurs de santé publique dans les Hauts-de-France sont généralement mauvais, voire catastrophiques. Ce n’est évidemment pas suffisant.

 

Il y a trois ans, la participation au dépistage du cancer du sein était comprise entre 48 % et 53 % selon les territoires. Depuis, on observe une perte de participation. La concertation citoyenne qui s’est déroulée il y a quatre ans a donné aux activistes de l’anti-dépistage du cancer du sein une tribune je pense importante et qui n’est pas sans effet sur cette perte de participation. Leurs messages étaient vraiment très agressifs et ont dû fait mouche. Malgré tout, toutes les associations restent actives et fonctionnent bien. Avec Octobre rose on espère regagner petit à petit du terrain en redéployant ce que l’on appelle maintenant l’animation territoriale. On se met dans le contexte de « l’aller vers ». On se pose cette question actuellement entre les centres régionaux de coordination, les ARS et l’Assurance maladie. On a défini les grandes lignes de l’animation territoriale qui va se déployer dans les mois qui viennent grâce au recrutement de responsables.

 

Philippe Lorenzo

Et en ce qui concerne le cancer colorectal ?

 

JL Dehaene 2Dr Jean-Luc Dehaene

Depuis le début, le dépistage du cancer colorectal est difficile. Prélever trois échantillons de selles n’était pas très encourageant et beaucoup se refusaient à cette manœuvre. Ce test a été remplacé par un test immunologique qui est plus simple. Avec un seul prélèvement, les personnes adhèrent davantage. Pour des questions administratives, le dépistage a été interrompu pendant plusieurs mois en 2019, puis il y a eu un problème de disponibilité de ce test et, en 2020, l’accès à la coloscopie a été impossible en mars-avril en raison de la pandémie. L’autre problème qui pénalise la participation à ce dépistage, c’est le mode de distribution du test. Le seul moyen d’avoir un test immunologique actuellement c’est de s’adresser à son médecin traitant, et un certain nombre de médecins n’en ont pas. La stratégie décennale de lutte contre le cancer, rédigée par l’INCa, prévoit d’élargir la distribution du test immunologie aux pharmaciens qui sont des professionnels parfaitement indiqués pour cela. Il y aura probablement la troisième voie de la commande en ligne, mais il faut tenir compte des facteurs d’exclusions médicales qui ne peuvent être gérées en ligne.

 

Philippe Lorenzo

En ce qui concerne le dépistage du col de l’utérus ?

 

Dr Jean-Luc Dehaene

Nous sommes nombreux à penser que ce test a été mis en œuvre de façon prématurée et avec un cahier des charges qui n’était pas adapté. L’examen phare était le frottis et quelques mois après le déploiement du dépistage, l’HAS a produit une recommandation qui introduisait l’HPV comme test de référence à partir de 30 ans. Cela a perturbé beaucoup de gens d’autant que le dépistage du cancer du col de l’utérus ne s’adresse pas à une tranche d’âge particulière mais aux personnes qui n’ont pas effectué de test de dépistage antérieurement. C’est une procédure très compliquée quelque chose qui est très compliqué surtout pour le CRCDC qui est chargé de recueillir les résultats des tests de dépistage et nous avons bien des difficultés à les obtenir. Ce sont les anatomopathologistes qui doivent nous les envoyer mais qui sont en désaccord avec l’Assurance maladie sur la gestion de ces envois, ce qui fait que nous ne pouvons pas réellement assumer notre mission qui est inscrite en toutes lettres dans le cahier des charges.

 

Un deuxième problème important également qui est très gênant, c’est l’obligation qu’impose la Cnil que les CRCDC maitrisent bien l’accord ou le désaccord des patients pour l’exploitation de leurs données. Nous ne recueillons pas directement cet accord qui est demandé par les médecins prescripteurs ou effecteurs du test de dépistage. S’ils ne cochent pas la case ou si nous n’avons pas retour sur le consentement, nous ne pouvons pas non plus remplir notre mission. Ces obstacles organisationnels sont donc importants, et nous en avions averti l’ARS avant le déploiement de la campagne. On ne peut qu’espérer qu’avec le Ségur numérique de la santé on ira vers une homogénéisation des logiciels, en obligeant les éditeurs de logiciels à faire des logiciels interopérables, ce qui faciliterait la récupération des résultats d’examens. Je n’ai pas encore de réponse précise pour savoir si les CRCDC étaient inclus dans cette démarche d’homogénéisation.

 

 

La deuxième lecture pour le cancer du sein

permet de dépister un certain nombre

de petites lésions ou d’images subtiles

qui ont échappé au premier lecteur

 

 

Philippe Lorenzo

Beaucoup s’étonnent de l’âge d’accès au dépistage organisé du cancer du sein et voudraient qu’il soit abaissé. Pensez-vous que c’est une bonne chose ou que cela n’est pas nécessaire ?

 

Dr Jean-Luc Dehaene

Cela rejoint la question du risque individuel. La tranche 50-74 ans a été choisie parce que, à l’origine, on sait que statistiquement les seins restent denses jusqu’à la cinquantaine et que les petites tumeurs, les petites lésions sont beaucoup plus difficiles à voir. Les statistiques tendent à montrer qu’il y a moins d’incidence du cancer du sein après 74 ans, ce qui n’est pas tout à fait exact puisqu’on voit encore pas mal de cancers du sein. Aujourd’hui, l’échographie, la tomosynthèse, l’intelligence artificielle, permettent d’améliorer la détection des petits cancers chez des personnes de moins de 50 ans.

Ce qui est très important pour nous, comme pour le dépistage du cancer colorectal, c’est d’évaluer les facteurs de risque individuel. Il n’est pas logique pour une personne qui a un risque génétique familial important de ne pas bénéficier du dépistage avant 50 ans.

 

Philippe Lorenzo

Peut-on dire qu’il existe une vraie plus-value du dépistage organisé par rapport à une mammographie prescrite par son médecin ou gynécologue ?

 

Dr Jean-Luc Dehaene

Historiquement, l’intérêt du dépistage organisé a été d’homogénéiser les pratiques et d’emmener tous les professionnels de santé, radiologues, manipulateurs, médecins traitants et gynécologues dans une procédure de qualité écrite. Cela a permis de progresser de façon significative. Les meilleurs appareils ont été sélectionnés, les professionnels formés.

Ensuite, et spécifiquement pour le dépistage organisé, le radiologue donne un premier résultat en fin d’examen, puis le cliché dossier est transmis au CRCDC pour une deuxième lecture qui est réalisée par des radiologues validés par leurs pairs, parce qu’ils réalisent plus de 500 mammographies par an, en moyenne 2 500. Cette deuxième lecture permet de dépister un certain nombre de petites lésions ou d’images subtiles qui ont échappé au premier lecteur. C’est un gage de qualité et cela améliore la performance du dépistage. On compte en moyenne en France tous départements confondus, plus de 2 000 cancers du sein qui ont été méconnus en première lecture et qui n’auraient pas été vus par une mammographie réalisée hors dépistage organisé.

 

 

Redéployer les ambassadeurs Covid-19

pour le dépistage des cancers

 

 

Philippe Lorenzo

Vous avez abordé l’animation territoriale comme moyen pour accroître le taux de dépistage. Pouvez-vous nous en dire un peu plus ?

 

Dr Jean-Luc Dehaene

Il y a beaucoup d’associations. Pour notre part, quand nous sommes sollicités, nous participons à des actions des tables rondes organisées généralement par des associations départementales ou régionales. Nous allons aussi avoir des personnes dédiées à l’animation territoriale, ce qui sort un peu de cadre fondamental de notre action. L’ARS et l’Assurance maladie ont déployé des ambassadeurs Covid pour aller porter l’information sur le dépistage et la vaccination dans les territoires en difficulté et défavorisés. Ils ont fait du porte-à-porte pour informer sur le Covid. La proposition que j’ai faite à l’ARS est de redéployer ces ambassadeurs pour le dépistage des cancers. Ils ont l’habitude des contacts avec la population, ils connaissent leur quartier. Je compte beaucoup sur ce déploiement d’ambassadeurs pour aller faire de l’information locale dans les territoires dits défavorisés, qui ne participent pas bien et que l’on les connaît. On sait où l’on doit préférentiellement aller pour évidemment tendre à réduire les inégalités de participation.

 

Philippe Lorenzo

Avez-vous une connaissance fine de ces territoires en difficulté ?

 

Dr Jean-Luc Dehaene

On porte toujours l’attention sur le bassin minier, qui reste d’une approche compliquée. Mais il y a aussi des quartiers des grandes villes de la région où la participation est catastrophique. C’est difficile d’aller dans ces quartiers, de motiver les gens mais il faut le faire et c’est un des moyens d’améliorer le dépistage. Et dans certaines zones rurales, il y a des difficultés d’accès, de communication, d’information. Cette population a probablement plus besoin que d’autres d’être incitée, informée, accompagnée. Des expériences se mettent en place de pour faciliter l’accès à la mammographie vers les cabinets de radiologie ou les services de radiologie agréés des hôpitaux.

 

 

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